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Achtung!

Aufgrund von personellen Veränderungen und damit einhergehenden Einarbeitungen
kann es beim gewohnten Service zu Einschränkungen kommen. 

Vielen Dank für ihr Verständnis!

 

Akut-Krank-Fragebogen

Wenn Sie vermuten , dass Sie an einer ansteckenden Erkrankung leiden, bitten wir Sie folgenden Fragebogen auszufüllen.
Wir werden Sie baldmöglichst zurückrufen und eine Zeit vereinbaren. Kommen Sie bitte mit Mundschutz in die Praxis. Bei Ankunft in der Praxis werden Sie gebeten direkt in Raum 7 zu gehen.

So können wir das Ansteckungsrisiko für alle Personen in der Praxis so gering wie möglich halten.

Bei sehr hohem Patientenaufkommen mit Infektanzeichen behalten wir uns vor, Sie ggf. über eine Videosprechstunde zu kontaktieren. Hierzu benötigen wir möglichst eine Handynummer oder Ihre E-Mail-Adresse.

    Persönliche Daten


    Beschwerden


    Wann haben ihre Beschwerden angefangen?*
    Was ist ihren Beschwerden vorausgegangen?

    Abgeschlagenheit:*
    Husten:*

    Fieber:*
    Akute Luftnot:*

    Temperatur:*
    Ort der Fiebermessung:*

    Halsschmerzen/-kratzen:*
    Schnupfen:*

    Schnupfen (Farbe):*

    Nasennebenhöhlen:*

    Nasennebenhöhlen (Ort):*StirnOberkiefer rechtsOberkiefer links

    Gliederschmerzen:*
    Kopfschmerzen:*

    Übelkeit:*
    Erbrechen:*

    Durchfall:*
    Krankheitsbeginn:*

    Konstistenz:*
    Farbe:*

    Veränderung der Beschwerden innerhalb der letzten 2 Tage:*

    Sonstiges


    Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben.

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