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Beachten Sie unbedingt unsere aktuellen Hinweise! (Stand: 03.10.)

Wenn Sie vermuten , dass Sie an einer ansteckenden Erkrankung leiden, bitten wir Sie folgenden Fragebogen auszufüllen.
Wir werden Sie baldmöglichst zurückrufen und einen Termin vereinbaren.
So können wir das Ansteckungsrisiko für alle Personen in der Praxis so gering wie möglich halten.
Bitte lesen Sie auch die Informationen zum Mundschutz (hier klicken).

    Persönliche Daten





    Beschwerden


    Wann haben ihre Beschwerden angefangen?*





    Abgeschlagenheit:*
    Husten:*

    Fieber:*
    Akute Luftnot:*

    Temperatur:*
    Ort der Fiebermessung:*

    Halsschmerzen/-kratzen:*
    Schnupfen:*

    Schnupfen (Farbe):*




    Nasennebenhöhlen:*








    Nasennebenhöhlen (Ort):* StirnOberkiefer rechtsOberkiefer links




    Gliederschmerzen:*
    Kopfschmerzen:*

    Übelkeit:*
    Erbrechen:*

    Durchfall:*
    Krankheitsbeginn:*

    Konstistenz:*
    Farbe:*

    Veränderung der Beschwerden innerhalb der letzten 2 Tage:*








    Reisen und Kontakt zu Erkrankten


    Sind Sie kürzlich verreist (letzte 6 Wochen)?*
    Haben Sie sich in einem Risikogebiet für Coronavirus aufgehalten?*

    Anzahl Tage zwischen Aufenthalt der Reise und Beschwerdebeginn:*
    Wo haben Sie sich aufgehalten?*


    Anzahl Tage zwischen Aufenthalt im Risikogebiet und Beschwerdebeginn:*
    In welchem Risikogebiet haben Sie sich aufgehalten?*



    Vorerkrankungen


    Vorerkrankungen:*Herz / BlutdruckNiereLunge / Asthma / COPDStoffwechselerkrankungRheuma / chronische Entzündung
    Weitere Vorerkrankungen

    Geschwächtes Immunsystem wegen Vorerkrankung?*

    Rauchen Sie?*
    Influenza-Impfung diese Saison?*

    Wie viel rauchen Sie?*





    Weitere Informationen






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