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Achtung!

Aufgrund von personellen Veränderungen und damit einhergehenden Einarbeitungen
kann es beim gewohnten Service zu Einschränkungen kommen. 

Vielen Dank für ihr Verständnis!

 

Anmeldung zur Impfung

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus.
Wir melden uns bei ihnen, sobald wir einen Impftermin für Sie haben.

Bitte richten Sie sich die App „ImpfPassDE“ ein, so haben Sie Ihre Impfungen stets im Blick.
Nach erfolgter Verknüpfung Ihrer App mit unserem Praxis-System haben Sie jederzeit den gleichen Informationsstand zu Ihren Impfungen wie wir.

    Sind sie ein/e neue/r Patient/in bei uns, waren Sie länger als 6 Monate nicht in unserer Praxis oder hatten Sie seit dem letzten Besuch einen Versicherungswechsel? *

    Hinweis: Wir benötigen ihre aktuellen Versicherungsdaten, um für Sie evtl. benötigte Formulare vorbereiten zu können.

    Versicherungs-Status:*

    Welche Impfung(en) wünschen Sie?*


    Reiseart(en):*

    Beachten Sie unbedingt die aktuellen FSME-Risikogebiete. Eine entsprechende Übersicht erhalten Sie beim RKI.

    Hinweis: Eine Tetanus-Impfung erfolgt meist in Kombination mit Diphterie und Keuchusten (Pertussis) und ggf. Polio (Kinderlähmung).


    Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben.

     Hinweis: Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!

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