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Bitte beachten Sie unsere aktuellen Hinweise! (Stand: 18.11.2022)

Anmeldung zur Impfung

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus.
Wir melden uns bei ihnen, sobald wir einen Impftermin für Sie haben.

    Sind sie ein/e neue/r Patient/in bei uns, waren Sie länger als 6 Monate nicht in unserer Praxis oder hatten Sie seit dem letzten Besuch einen Versicherungswechsel? *

    Hinweis: Wir benötigen ihre aktuellen Versicherungsdaten, um für Sie evtl. benötigte Formulare vorbereiten zu können.

    Versicherungs-Status:*



    Welche Impfung(en) wünschen Sie?*

    Beachten Sie unbedingt die aktuellen FSME-Risikogebiete. Eine entsprechende Übersicht erhalten Sie beim RKI.

    Hinweis: Eine Tetanus-Impfung erfolgt meist in Kombination mit Diphterie und Keuchusten (Pertussis) und ggf. Polio (Kinderlähmung).



    Hatten Sie jemals eine nachgewiesene COVID-19-Erkrankung?*

    Wann war ihr letzter positiver Test?*

    Wie viele COVID-Impfungen hatten Sie bereits?*

    Welchen Impfstoff wünschen Sie?*


    Welche der folgenden Aussagen trifft auf Sie zu?*



    Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben.


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