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Achtung: Wir haben Urlaub bis einschl. 15.03.2023!

Hinweise lesen

Anmeldung zur Impfung

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus.
Wir melden uns bei ihnen, sobald wir einen Impftermin für Sie haben.

    Sind sie ein/e neue/r Patient/in bei uns, waren Sie länger als 6 Monate nicht in unserer Praxis oder hatten Sie seit dem letzten Besuch einen Versicherungswechsel? *

    Hinweis: Wir benötigen ihre aktuellen Versicherungsdaten, um für Sie evtl. benötigte Formulare vorbereiten zu können.

    Versicherungs-Status:*

    Welche Impfung(en) wünschen Sie?*

    Beachten Sie unbedingt die aktuellen FSME-Risikogebiete. Eine entsprechende Übersicht erhalten Sie beim RKI.

    Hinweis: Eine Tetanus-Impfung erfolgt meist in Kombination mit Diphterie und Keuchusten (Pertussis) und ggf. Polio (Kinderlähmung).


    Hatten Sie jemals eine nachgewiesene COVID-19-Erkrankung?*

    Wann war ihr letzter positiver Test?*

    Wie viele COVID-Impfungen hatten Sie bereits?*

    Welchen Impfstoff wünschen Sie?*


    Welche der folgenden Aussagen trifft auf Sie zu?*

    Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben.

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