Bestellformular der Arztpraxis Jarplund


Bitte beachten Sie, dass ihre Anfrage nur an grün und gelb gekennzeichneten Tagen bearbeitet wird und der Vorgang bis zu 2 Werktage in Anspruch nehmen kann!

(Bei Postversand entsprechend länger!)


Keine Bearbeitung an rot gekennzeichneten Tagen!

 

    Sind sie ein/e neue/r Patient/in bei uns, waren Sie länger als 6 Monate nicht in unserer Praxis oder hatten Sie seit dem letzten Besuch einen Versicherungswechsel? *

    Hinweis: Wir benötigen ihre aktuellen Versicherungsdaten, um für Sie evtl. benötigte Formulare vorbereiten zu können.

    Versicherungs-Status:*

    Was möchten Sie bestellen? (Mehrfachauswahl möglich)*


    Medikamente

    Wichtige Information:

    Sie können hier ihre Dauermedikamente bestellen. Wenn möglich geben Sie uns die PZN (PharmaZentralNummer) an. Diese finden sie beim Barcode auf der Medikamentenschachtel.

    Sollten Sie vom Krankenhaus oder Facharzt neue Medikamente verordnet bekommen haben, übermitteln Sie uns bitte den entsprechenden Medikamentenplan, Entlassungsbericht bzw. Facharztbrief als Dateianhang (ganz unten auf dieser Seite), damit wir auch diese bearbeiten können.

    Medikament 1:

    Medikament 2:

    Medikament 3:

    Medikament 4:

    Medikament 5:

    Medikament 6:

    Medikament 7:

    Medikament 8:


    Physiotherapie / Ergotherapie / Logopädie

    Wichtige Information:

    Hier können Sie Folge-Verordnungen für Physiotherapie (Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage, Massagen u.ä.) Logopädie und Ergotherapie vorbestellen.
    Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir ggf. vor Ausgabe der Verordnung einen aktuellen Befund erheben müssen bzw. einen Therapiebericht des Therapeuten benötigen.

    Physiotherapie / Ergotherapie / Logopädie 1:

    Physiotherapie / Ergotherapie / Logopädie 2:

    Physiotherapie / Ergotherapie / Logopädie 3:


    Überweisung/Einweisung

    Wichtige Information:

    Hier nehmen wir ihre Bestellungen für Überweisungen und Einweisungen entgegen.
    Für die Behandlung bei einem niedergelassenen Arzt wird immer eine Überweisung benötigt.
    Für die stationäre Behandlung im Krankenhaus wird eine Einweisung benötigt. Sollten Sie eine ambulante Behandlung im Krankenhaus erhalten (z.B. eine Schrittmachkontrolle), dann wird eine Überweisung benötigt.

    Überweisung/Einweisung 1:

    Benötigen Sie eine Überweisung oder Einweisung?*

    Überweisung/Einweisung 2:

    Benötigen Sie eine Überweisung oder Einweisung?*

    Überweisung/Einweisung 3:

    Benötigen Sie eine Überweisung oder Einweisung?*

    Überweisung/Einweisung 4:

    Benötigen Sie eine Überweisung oder Einweisung?*

    Überweisung/Einweisung 5:

    Benötigen Sie eine Überweisung oder Einweisung?*

    Hinweis:

    Ggf. notwendige Transport/Taxischeine (nur bei Pflegegrad 3-4-5, Schwerbehinderung mit Kennzeichnung AG (außergewöhnlich Gehbehindert) oder hochfrequenter Behandlung z.B. Strahlentherapie, Dialyse) bestellen Sie bitte unter Sonstiges.


    Sonstiges

    Wichtige Information:

    Für Bestellungen und Mitteilungen (z.B. für die Häusliche Krankenpflege, Wiedereingliederung nach dem Hamburger-Modell, Reha-Sport, Transport/Taxi-Schein und andere Verordnungen) können Sie uns in dem folgenden Feld eine Nachricht hinterlassen.

    Dateianhang:

    Hier können Sie uns bis zu 3 Dateien schicken (.png / .jpg / .jpeg / .pdf):


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