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Beachten Sie unbedingt unsere aktuellen Hinweise! (Stand: 12.05.)

Vormerken zur Corona-Impfung

Füllen Sie das nachstehende Formular aus.
Wir melden uns bei ihnen, sobald wir einen Impftermin für Sie haben.

Sie benötigen zwingend den korrekten Aufklärungsbogen und den Anamnese- und Einwilligungsbogen.
Diesen finden Sie rechts (am Smartphone weiter unten).

Bitte melden Sie sich nur bei einer Arztpraxis (und ggf. zusäzlich beim Impfzentrum) für eine Impfung an, um zeitliche und personelle Ressourcen nicht unnötig zu belasten.

    Hinweise:
    1) Bitte melden Sie sich nur bei uns an, sofern ihr Hausarzt ihnen keine Impfung anbieten kann!

    2) Um die Bearbeitung der vielen Anfragen überhaupt ermöglichen zu können, wird ihre Anfrage erst wirksam sobald ihre Krankenkassenkarte eingelesen wurde! Privatpatienten werden von uns kontaktiert.


    Ihre Anschrift:





    Bitte melden sie sich zusätzlich über die Impfliste der KVSH an. Diese finden Sie unter Praixsimpfliste-sh.de .






    Hiermit bestätige ich die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert zu haben.


     Hinweis: Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!


    Hier den Aufklärungsbogen und Anamnese- und Einwilligungsbogen zur COVID-19-Impfung herunterladen und ausfüllen.
    Bitte nur die benötigte Variante ausdrucken (wenn möglich doppelseitig).